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Zur Beantragung einer Mitgliedschaft des Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e.V. benötigen wir folgende Angaben. Wir freuen uns auf Ihren Antrag und setzen uns mit Ihnen so schnell wie möglich in Verbindung.

Beantragung Mitgliedschaft

    Persönliche Daten

    Anrede

    Titel

    Vorname (Pflichtfeld)

    Nachname (Pflichtfeld)

    Geburtsdatum

     

    Privatadresse

    Straße/Hausnr. (Pflichtfeld)

    PLZ (Pflichtfeld)

    Stadt (Pflichtfeld)

    Telefon (Pflichtfeld)

    Mobil (Pflichtfeld)

    Fax

    Private E-Mail (Pflichtfeld)

     

    Berufliche Adresse

    Krankenhaus

    Abteilung

    Straße/Hausnr.

    PLZ

    Stadt

    Telefon

    Fax

    Berufliche E-Mail (Pflichtfeld)

     

    Information zur beruflichen Tätigkeit

    Position

    Gibt es an Ihrer Institution mehrer als eine kardiologische Klinik?

    Ihr persönlicher Schwerpunkt (Mehrfachauswahl möglich)

    Weiterbildungsermächtigung Kardiologie

    Ausstattung der kardiologischen Klinik (Mehrfachauswahl möglich)

     

    Für die Korrespondenz präferierte E-Mail

    Eintrag in die Standort-Karte

    Bemerkung

    Bitte tragen Sie folgenden Sicherheitsschlüssel ein. (Pflichtfeld)

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